Beschouwingen

D. Rigter – januari 2010
Better and more affordable healthcare, a historic and universal issue

Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars – 12 augustus 2009
Commercie in de zorg: Nederlandse koudwatervrees
De Nederlandse zorgsector is in beweging. Concernvorming, organisatorische en bestuurlijke veranderingen sluiten aan bij de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, die sinds de invoering van neoliberale principes van concurrentie en marktwerking vanaf 1986 leidraad zijn.
De ontwikkeling van concurrentie en marktwerking is al sinds 1986 beleid, maar de politieke en wettelijke kaderstelling waarin zorgaanbieders als private partijen onder dit marktrégime hun produkten kunnen verkopen liep begin 2009 nog ver achter de feiten. De politieke en maatschappelijke onrust na faillissementen, wanorde en mislukte fusies van zorginstellingen als thuiszorgconcerns, verpleeginstellingen en ziekenhuizen groeide. Bekende voorbeelden van mislukkingen zijn Meavita, Philadelphia en de IJsselmeerziekenhuizen. De gevolgen van decennia oud bestuurlijk onvermogen, onbeheersbare conglomeraten en financieel mismanagement hadden tot gevolg dat de zorgconsument het slachtoffer kon worden en dat de overheid door midden van steunmaatregelen de problemen moest oplossen. Faillissement leek soms een onvermijdelijk, maar pijnlijk gevolg.
Het leek erop dat het vijfde kabinet-Balkenende een einde wilde maken aan de mogelijkheden om privaat ondernemerschap in de zorg verder te ontwikkelen. For-profit ondernemerschap werd aan strikte banden gelegd. De plannen van Klink en Bussemaker betekenden een spagaat: meer controle en toezicht met beperking van overheidssteun bij financiële problemen van zorginstellingen, terwijl het aantrekken van privaat kapitaal voor investeerders door winstbeperking onaantrekkelijk werd gemaakt.
Deze voorstellen vielen daarom niet in vruchtbare aarde bij de ziekenhuisbranche en andere zorgondernemersen deelnemers uit het beleidsveld.
De manier waarop dit debat over bestuurlijk toezicht, markt en verhoudingen tussen private actoren en overheid wordt gevoerd is typisch Nederlands. Het Nederlandse zorgstelsel wordt in andere landen als Duitsland, België, Nieuw-Zeeland en de Verenigde Staten bestudeerd als mogelijk voorbeeld voor stelselwijziging. De voorbeeldfunctie betreft dan de Zorgverzekeringswet met de basisverzekering curatieve zorg. In Nederland zelf wordt in het debat over marktwerking in de zorg noch door de politiek, noch door het beleidsveld of betrokken partijen naar beleid, processen en wetgeving in het buitenland gekeken. In Duitsland, Groot-Brittannië, Griekenland, Zweden, Frankrijk en Spanje is winst in instellingen als ziekenhuizen wel toegestaan. Duitse zorgconcerns als Helios, Rhön-Klinikum en Asklepios tonen aan dat, in tegenstelling tot de Nederlandse koudwatervrees, de profit-sector uitstekend naast en complementair aan de non-profit-sector in de zorg kan functioneren.
Iedere onderneming is op eigen wijze succesvol, zonder dat in Duitsland de Nederlandse koudwatervrees voor zorgcowboys en overdreven winstbejag bewaarheid werd. Innovatie, investering in kwaliteit en uitbreiding van zorg, patiëntgerichtheid en het bieden van een gezond alternatief voor de publieke sector blijkt door private concerns mogelijk binnen de door de overheid gestelde kaders voor bedrijfsuitoefening en tariefstelling. Wat zijn de succesfactoren en waarborgen voor deze ontwikkelingen, waar de private sector kan voorzien in kwalitatief hoogwaardige, betaalbare zorg bij het vastlopen van overheidsplanning en gebrek aan publieke investeringsmogelijkheden?
De kwaliteit van het management van concerns als Asklepios, Rhön-Klinikum en Sana wordt bepaald door de druk van marktconforme rendementen voor kapitaalverschaffers. Daarbij blijkt dat de door zorgconcerns geboden rendementen geen kortetermijnwinsten betreffen, maar dat de investeringen in gebouwen, medisch-technologische infrastructuur, kwaliteitsbeleid, innovatie en overnames slechts renderen op de lange termijn. Private concerns trekken niet alleen geld aan op de kapitaalmarkt, maar investeren daarom ook uit eigen vermogen. De Unternehmens- en Investitionsautonomie van private ondernemingen zijn groter dan van gemeentelijke of regionale ziekenhuizen, omdat de bedrijfsvoering niet afhankelijk is van lokale of regionale politieke besluitvorming over beleid en exploitatie.
Schaalgrootte is mede bepalend voor efficiency en kostenbeheersing door beheersing van de exploitatielast en lagere personele lasten. De aan Rhön-Klinikum, Asklepios en Sana verbonden instellingen zijn autonoom in handelen voor zover dit past in het regionale zorgbeleid, terwijl ondersteunende diensten, innovatieresearch, inkoop en andere centraal te regelen exploitatieaspecten economischer kunnen worden geregeld. Grootschalige outsourcing verlaagt de kosten sterk. De beheerskosten kunnen daardoor tot 5,5% lager zijn dan in publieke ziekenhuizen.
Grote concerns zijn beter in staat tot het ontwikkelen van bouw- en inrichtingsbeleid van instelling dan individuele publieke en semipublieke instellingen. Rhön-Klinikum gebruikt bij overname en herinrichting van ziekenhuizen een door het concern ontwikkelde formule, waarbij de inrichting wordt bepaald door zorgprocessen en patiëntenstromen. Hierdoor wordt bespaard op bouw- en personeelskosten en kunnen behandelprocessen patiëntvriendelijk worden versneld. De gemiddelde arbeidsproductiviteit is bij private zorgaanbieders door deze aspecten hoger dan in publieke instellingen, zonder dat er sprake is van aantoonbaar hogere arbeidsbelasting.
De kans op de Klinkiaanse zorgcowboys en op snelle winst beluste investeringsfondsen is in de Duitse private zorgsector zoals in ieder deel van het economisch leven niet volledig uit te schakelen, maar zij is niet groot. De governance-discussie die in voorjaar en zomer 2009 in Nederland werd gevoerd, was in Duitsland publiek noch politiek een issue. Zorgconcerns functioneerden en functioneren als commerciële ondernemingen, waarbij bestuur en management verslag legden en leggen van inkomen en activiteiten.De zorgconcerns werken in de ziekenhuis- en langdurige zorg binnen de wettelijke erkeningskaders van het Gesundheitsstrukturgesetz van 1993, waarbij de bepalingen van de Krankenhausplanung op regionaal niveau voor de instellingen het belangrijkste waren.
De belangrijkste consumentenbron werd gevormd door bij de Krankenkassen verzekerden, in juni 2009 92,6% van de Duitse bevolking. Krankenhausplanung, de richtlijnen voor verstrekking van zorg volgens de verplichte verzekering en de tariefstelling volgens het Krankenhausfinanzierungsreformgesetz en G-DRG waren garanties tot inpassing van private zorgconcerns in het Duitse zorgstelsel met voldoende ruimte voor bedrijfsvoering en rentabiliteit. Vrijwel alle concerns, met uitzondering van Asklepios, publiceerden jaarverslagen met verantwoording van winst, investeringen en beloningsstructuren voor de concernleiding. Kwaliteit- en veiligheidsbeleid met controleerbare verslaglegging en de in samenwerking met de brancheorganisaties van ziekenhuizen, ziekteverzekeraars en Krankenkassen ontwikkelde kwaliteitssystemen zorgden er voor dat de Duitse private concerns op deze aspecten het Nederlandse bestel in 2009 ver voor waren.
Kartel- of monopolieposities van concerns in een regio worden uitgesloten door beoordeling van fusies, overnames of opheffing van zorginstellingen door het Bundeskartellamt. Het Duitse zorgstelsel heeft geen instelling als de NZa, die ook verantwoordelijk is voor de marktontwikkelingen van prijs, volume en toegankelijkheid. Het Bundeskartellamt toetst sinds 1 januari 2000 alle overnames en fusies van Krankenkassen en zorgaanbieders op kartelvorming en aanmerkelijke marktmacht. De landelijk werkende concerns dienden voor iedere overname het Bundeskartellamt toestemming te vragen, waarbij marktmacht en niet de beschikbaarheid en kwaliteit van zorg toetsingscriterium was. Het kwam voor dat een overname werd afgewezen omdat een concern in een regio een te dominante positie zou krijgen, ook al zou de betreffende publieke instelling failliet gaan of bij gebrek aan investeringsmogelijkheden moeten sluiten. In 2004 verbood het Bundeskartellamt de overname van het gemeentelijk ziekenhuis te Eisenhüttenstadt door Rhön-Klinikum, omdat het concern in de regio Rhön-Grabfeld al meer ziekenhuizen had. Daarbij werd de mogelijkheid dat het ziekenhuis failliet kon gaan wel genoemd, maar te sterke marktmacht was belangrijker.
Het Bundeskartellamt stemde in 2006 wel in met de overname van de Helios Kliniken AG en Humaine Kliniken GmbH door het internationale concern Fresenius AG. Het aandeel van de concerns op de horizontale en verticale markten van ziekenhuiszorg, langdurige verpleging, psychiatrische zorg en revalidatie was zo verschillend dat een verbod of verkoop van instellingen niet noodzakelijk was.
Beslissingen van het Bundeskartellamt konden in hoger beroep wel worden aangepast. In juni 2007 werd beslist dat Asklepios het ziekenhuis Mariahilf in Hamburg niet mocht laten fuseren met de nabijgelegen Asklepioskliniek Harburg. Asklepios en het stadsbestuur spanden hiertegen een procedure aan bij de het Oberlandesgericht Düsseldorf, waarop de Monopolkommission van het Bundeskartellamt na een bijzondere ministeriële verklaring toestemming gaf. Samenvoeging van het Schwerpunktversorgingskrankenhaus Mariahilf met de Harburgkliniek zou kwalitatieve en kwantitatieve versterking van de specialismen in de regio betekenen. De kwaliteit van de gezondheidszorg werd toch belangrijker geacht dan de vergroting van de toch al overheersende marktmacht van Asklepios in de Hamburgse regio.
Wettelijke en maatschappelijke regulering van corporate governance en transparantie in verantwoording, het wettelijke kader van het Duitse ziekenhuisbestel met marktregulering en tariefstelling, de ervaring met regulering van marktmacht, de machtspositie van de Krankenkassen, het succes van de private ziekenhuissector met innovatie, kwaliteitsbeleid, ervaring met ketenzorg, efficiënte bedrijfsvoering, toegang tot kapitaal voor investeringen en het leveren van goede vraagresponsieve zorg zijn succesfactoren voor het aandeel van private zorgconcerns in het Duitse zorgstelsel.
De vraag of winst, commerciële bedrijfsvoering en zorgverlening samengaan is hiermee nog niet beantwoord. Het Duitse zorgstelsel kan niet zonder deze concerns die niet alleen de gebreken van de publieke sector aanvullen, maar ook een trekkersrol voor zorgvernieuwing en bedrijfsvoering vervullen. Zorgconcerns krijgen door participatie in de Krankenhausplanung wel een deel van hun investeringen vergoed uit publieke middelen, maar veel minder dan de publieke en semipublieke instellingen. Winst betekent ook winstbelasting: in 2006 werd € 151 miljoen winstbelasting afgedragen. En zonder winst kan een onderneming niet investeren, noch investeringskapitaal aantrekken.
De betekenis van zorgconcerns in het Duitse zorgstelsel is niet alleen essentieel voor zorgverlening, maar ook voor innovatie en kwaliteit. De sinds 1993 ontwikkelde wettelijke en maatschappelijke kaders garanderen dat zij commercieel kunnen functioneren, zorg leveren tegen politiek en maatschappelijk aanvaardbare prijzen en een belangrijke publieke rol vervullen. De ontwikkeling van kwalitatieve zorgverlening door commerciële, goed functionerende ondernemingen staat in Nederland nog in de kinderschoenen. Wettelijke kaders en maatschappelijke normen zijn nog in ontwikkeling, terwijl de kamerbrief van Klink en Bussemaker over Ruimte en rekenschap in de zorg de manier waarop zorgconcerns in Duitsland hun functie vervullen zeer lastig maakt. Het wantrouwen tegen ‘winst’ en bedrijfsmatige bestuursstructuren wordt veroorzaakt door ideologische normen over maatschappelijk ondernemen en door wantoestanden, als gevolg van langdurig bestuurlijk onvermogen, te snel gegroeide onbeheersbare conglomeraten, financiële wantoestanden en te weinig transparantie in verslaglegging en beleidsontwikkeling.
De ontwikkelingen van de laatste 20 jaar in Duitsland tonen aan dat het anders kan. Het is vleiend dat vanuit het buitenland met bewondering wordt gekeken naar de Nederlandse basisverzekering curatieve zorg. Het zou nuttig zijn om zelf over de grenzen te kijken naar ontwikkelingen die in Nederland van nut kunnen zijn. Koudwatervrees voor functionerende zorgconcerns en navelstaren naar binnenlandse ontwikkelingen beperkt de zo broodnodige verdergaande vernieuwing van de structurering van zorg.

Deze bijdrage is een samenvatting van een onderzoek, dat door het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars is uitgevoerd. Meer informatie: hiz@planet.nl

dr. K.P. Companje - Kenniscentrum Historie Zorgeverzekeraars

De complete Patient Protection and Affordable Care Act (2072 pagina's)

Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars – 9 augustus 2009
Heeft Obama met zijn hervormingen van het Amerikaanse zorgstelsel kans van slagen? Een tussenbalans
Obama hield op zaterdag 8 augustus een rede over het mogelijk succes van zijn voorstellen om het Amerikaanse zorgstelsel op federaal niveau te hervormen. Volgens de president is er brede consensus over de noodzaak van zijn voorstellen. Congrescommissies zijn druk met het voorbereiden van wetsontwerpen. Een paar apotheekketens zijn bereid om voor 65+ers goedkoper medicijnen te leveren. De artsen- en verplegersorganisaties American Medical Association en American Nurses Association zijn onder voorwaarden bereid om de hervormingen te steunen.
De oppositie wordt echter sterker. Republikeinen, het orthodox-christelijke kamp, belanghebbenden uit de farmaceutische industrie en verzekeraars, partijen waarvan de lijnen vaak door elkaar lopen, lijken een front te vormen tegen deze broodnodige poging om voor alle inwoners van de Verenigde Staten toegankelijkheid tot zorg te bieden tegen een redelijke premie.
Een harde reden om een regeling te treffen is het simpele feit dat 46 miljoen Amerikanen geen dekkende ziektekostenverzekering hebben. En bij de groeiende werkloosheid wordt dat aantal groter: de koppeling tussen een baan en ziekteverzekering als secundaire arbeidsvoorwaarde is in de VS een natuurlijke. Dus: geen werk = geen ziektekostenverzekering. Toegankelijkheid tot gezondheidszorg wordt steeds dringender sociale noodzaak en dwingt, naast de economische noodzaak tot kostenbeheersing, tot de regeling van een sociale ziektekostenverzekering of de uitbreiding van het Medicaid-programma door verhoging van de inkomensgrenzen.
Een paar factoren lijken in het nadeel van Obama te zijn: de oppositie en marktideologie, de kosten en de complexiteit van zijn voorstellen en zijn wens om het zorgstelsel zo snel mogelijk te hervormen. Dat politieke en maatschappelijke oppositie effectief in staat is om de dringend gewenste sociale regeling de nek om te draaien, is in 1994 wel gebleken met het échec van de Clintonwetgeving. De oppositie brult nu ook weer dat een federale sociale ziektekostenregeling indruist tegen de vrije markt en teveel overheid brengt. Of Obama deze ontwikkeling voor kan zijn hangt af van de uitvoering van het tijdschema en de Democratische steun in Congres en Senaat. In dit geval: gokken staat vrij.
De social health insurance volgens Obama is ingewikkeld, zeer ingewikkeld, om de belangrijkste partijen als werkgevers, hogere inkomens, artsen, oppositie te vriend te houden en tegelijkertijd een zo groot mogelijke pooling en verevening te bouwen om risicospreiding en toegankelijkheid bij vrijwillige toetreding te realiseren.
Wat is de sociale ziektekostenverzekering volgens het Obamamodel? Zij bestaat uit drie delen:

  1. Verbetering van de gezondheidszorg zelf door:
    • verbetering van de kwaliteit van zorg voor chronisch zieken door Disease Management Programs ofwel ketenzorg
    • volledige transparantie van kwaliteit en kosten van zorg
    • zorgaanbieders aansporen tot het leveren van betere kwaliteit door terugbrengen van medische missers, financiële en technische prikkels tot het leveren van goede zorg en een onafhankelijk kwaliteitsinstituut voor onderzoek en review
    • het terugdringen van gezondheidsongelijkheid
    • verbeteren van Public Health door openbare, ondernemings- en individuele maatregelen
  2. Verlagen van de kosten door:
    • antitrustwetgeving om verzekeraars te beletten hoge premies te heffen als gevolg van verkeerde schadecalculatie
    • terugdringen van kartelvorming in de farmacie- en verzekeringssectoren om lagere premies af te dwingen en overwinsten te voorkomen. De meeste premies zijn de laastste vijf jaar meer dan 87% gestegen.
    • toelaten van parallelimport van geneesmiddelen en een verbod op het blokkeren van de verkoop van generieke geneesmiddelen
    • vermindering van de kosten van het ongevalsrisico voor werkgevers én werknemers
  3. Het garanderen van algemene, vrijwillige toegankelijkheid tot zorg door een federale verzekeringsparaplu, gevormd door bestaande private arrangementen, Medicaid-programma’s en een nieuwe regeling:
    • verzekeringsmaatschappijen te dwingen tot regelingen zonder ‘oude’ uitsluitingen
    • de National Health Insurance Exchange (NHIE) om niet collectief-verzekerden de mogelijkheid te bieden een nieuwe verzekering aan te gaan, van verzekering te veranderen naar een nieuwe publieke regeling, of een polis te nemen bij een erkende private regeling
    • de NHIE garandeert een omschreven pakket verstrekkingen met alle essentiële zorg, inclusief preventieve, verloskundige en psychiatrische zorg
    • zorgaanbieders die met de NHIE contracteren moeten gestandaardiseerd rekenschap afleggen over kwaliteit, medische technologie en administratie
    • fiscale tegemoetkoming in premies voor families en kleine bedrijven
    • verplichte werkgeversbijdragen voor werkgevers die ziekteverzekeringspremies voor hun werknemers onvoldoende compenseren
    • toegankelijkheid tot zorg voor alle kinderen
    • verhoging van de inkomensgrenzen voor Medicaid en de State Children Health Insurance Program
    • het toelaten van ziektekostenregelingen op statelijk niveau als staten al voorzagen in een dergelijke regeling, mits deze regelingen voldoen aan federale normen
De hervorming van het Amerikaanse zorgstelsel is een clustering van verzekerings-, gezondheidszorg-, kosten- en antikartelmaatregelen, die niet in één wet te ordenen is. De stelselwijziging die zich in Nederland vanaf 1986 heeft ontwikkeld, met als voorlopige hoogtepunten de Zorgverzekeringswet en de marktwetgeving voor liberalisering van tarieven en regulering van zorg, is een proces dat nog lang niet is voltooid. De door de regering-Obama voorgestelde maatregelen lijken op een streven naar beperkte regulering van verzekering en structurering van zorg, een zachte omgekeerde vorm van het Nederlandse proces.
In Nederland raadde de bekende commissie-Dekker in haar rapport Bereidheid tot verandering (1987) dringend aan haar voorstellen binnen een half jaar in te voeren, omdat er anders van drastische verbeteringen in de structuur en financiering niets terecht zou komen. Bekijk in 2009 de resultaten. Wellicht bezien we over 22 jaar dat er van de voorstellen van Obama veel terecht is te komen, ten goede of niet. Maar of de regering Obama in staat zal zijn om deze rijstebrij van wetten en regelingen in het gewenste ijltempo te realiseren, al dan niet met tegenwerking van de oppositie? Aesculapius zal het ongetwijfeld weten, maar de kans is als twijfelachtig te schatten.

K.P. Companje
Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars

Ton Kappelhof - 3 augustus 2009
Het plan van Obama voor een nationale ziektekostenverzekering: wat moeten wij in stadsstaat Nederland daarmee?
De pagina over het plan van Obama om een nationale ziektekostenverzekering in te voeren geeft meer informatie over een ingewikkelde maar wel zeer interessante materie. Een van onze kwaliteitskranten, het NRC-Handelsblad, van zaterdag 25 juli, bevatte wel twee artikelen over dit onderwerp, maar ze gaan niet al te diep. De grote beeldmedia doen helemaal niets aan dit onderwerp, want het laat zich niet samenvatten in one liners en leuke beelden zijn moeilijk te vinden. Verzekeringen zijn pas sensationeel als ermee gefraudeerd wordt. Minder ‘zware’ kranten als het AD en de gratis treinkranten besteden helemaal geen aandacht aan dit onderwerp.
Moeten wij in Nederland ons dan druk maken over de Amerikaanse ziektekosten-verzekering? Het antwoord luidt: nee en ja. Als stadsstaat met iets minder inwoners dan Jakarta is Nederland niet te vergelijken met een supermacht met 300 miljoen inwoners.. Anderzijds, ja, want het Amerikaanse voorbeeld bewijst dat ‘de markt’ werkt maar dat het dan wél de verkeerde kant op gaat. De VS hebben nu een peperdure gezondheidszorg die voor een groot deel van de bevolking niet toegankelijk en weinig effectief is. Artsen en verzekeraars verdienen er goed aan. Al dat dokteren heeft epidemieën als obesitas en suikerziekte niet kunnen verhinderen. Er is een heilloze coalitie ontstaan van medici, farmaceutische industrie en media die de mensen aanpraten dat hun lichaam er zus en zo uit moet zien. De kosten van plastische chirurgie dragen aanzienlijk bij aan de kostenexplosie die sedert 2002 zorgen baart. Publieksvoorlichting attendeert de mensen op genen die wel eens kwaad zouden kunnen gaan doen. Dat wil de patiënt, die als klant koning heet te zijn, onderzocht hebben. Naast het militair-industriële complex hebben de VS nu ook een medisch-hedonistisch complex dat de bevolking langs allerlei wegen manipuleert.
Een door de New York Times op zijn site gezette tijdlijn (zie: A History of Health Care Reform. Nearly 100 years of legislative milestones and defeats.) laat zien dat er vanaf 1912 plannen zijn gemaakt om een nationale ziektekostenverzekering in te voeren, maar dat dit tot op heden niet is gelukt. Enerzijds waren er presidenten die plannen maakten, anderzijds waren er lokale initiatieven om op vrijwillige basis tot een goede verzekering te komen. De politieke plannen strandden op verzet van artsen en later steeds vaker verzekeraars die het bedrijfsbelang belangrijker vonden dan het algemeen belang. De argumenten klinken vertrouwd: bij invoering van een ‘scheme’ zou de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt worden ondermijnd, de autonomie van het medisch beroep zou worden aangetast en bovenal, dit zou leiden tot ‘socialism’!. De doorsnee Amerikaan is allergisch voor ‘socialisme’, want dat staat in zijn ogen gelijk aan de ontkenning van de ware Amerikaanse identiteit. Met name de blanke Amerikaan acht zichzelf nog steeds een cowboy die zich zelf er wel uit redt.
Het was de wegens Vietnam vaak versmade Texaanse president Johnson die in 1965 twee programma’s erdoor kreeg die voorzagen in een door de federale regering betaalde gezondheidszorg voor ouderen, armen en gehandicapten, Medicare en Medicaid. In 2007 was meer dan een kwart van de bevolking voor zijn gezondheidszorg aangewezen op deze twee programma’s. Dit lijkt allemaal erg op de geneeskundige armenzorg die in Nederland tot 1941 een aanzienlijk deel van de bevolking voorzag van een weliswaar elementaire maar wel doeltreffende gratis gezondheidszorg. De wortels van deze zorg gaan terug tot in de late Middeleeuwen, toen stadsbesturen begonnen chirurgijns en vroedvrouwen in loondienst te nemen. In ruil voor een bescheiden salaris moesten ze armen mensen behandelen c.q. assisteren bij de bevalling. Aan het eind van de achttiende eeuw had zelfs een perifeer en in veel opzichten achterlijk gebied als Staats-Brabant in de meeste dorpen een geneeskundige armenzorg.
Na Johnson probeerden de democratische presidenten Carter en Clinton het weer maar zonder noemenswaardig resultaat waarna de republikeinse president Bush jr. de pillen onder Medicare bracht. In 1954 had het Congres ondertussen een wet aangenomen die een ziektekostenverzekering van de werkgever vrijstelde van inkomstenbelasting. Dit betekende een enorme stimulans voor dit soort arrangementen zodat in 2007 iets meer dan de helft van de Amerikanen een zorgverzekering vanwege zijn baas had. In dat jaar was één op de zeven Amerikanen echter onverzekerd. Vanuit epidemiologisch oogpunt wordt dit een steeds groter risico, want deze mensen zijn vaak ziek en niemand weet wat ze hebben. Er is nog steeds geen verplichte verzekering voor iedereen en verzekeraars hebben geen acceptatieplicht. Ook het toezicht op verzekeraars schijnt zeer gebrekkig te zijn. De vrijheid voor sommigen schept onoverzienbare risico’s voor het geheel. Duidelijk is dat er nu iets moet gebeuren.
En dan is er nu het plan van Obama dat geen grand design is, maar eerder de bestaande programma’s intact laat en er een koepel overheen bouwt van een door de federale regering bekostigde verzekering. Deze lijkt gefinancierd te moeten worden door hogere belastingen, maar Obama wil de middenklasse, die voor hem electoraal van kardinaal belang zijn, ontzien. Het plan voorziet niet in verzekeringsplicht, want dat geeft de republikeinen een mooi argument in handen: zie je wel, ‘socialisme’.
Of Obama het haalt waar Hillary Clinton vastliep zal de komende maanden duidelijk worden. Het zal vooral afhangen van zijn vaardigheid in het bespelen van de beide huizen van het Congres. Dat spel onttrekt zich aan de openbaarheidt, want het vindt plaats in de achterkamertjes die elk politiek systeem nodig heeft. Het is misschien goed om nu te verwijzen naar Nederlandse politici zoals Aalberse en staatssecretaris Hendriks die slaagden en faalden bij het doorvoeren van belangrijke sociale verzekeringen. Uit het in 2007 door het Instituut voor Nederlandse Geschiedenis zowel digitaal als op papier gepubliceerde dagboek (www.inghist.nl ) van Piet Aalberse, Nederlands eerste minister van Sociale Zaken, blijkt dat deze man de kunst verstond van het manipuleren van de beide kamers van ons parlement. Als het moest gebruikte Aalberse de sociaal-democratische oppositie om zijn wetsvoorstellen erdoor te krijgen. Niet dat Aalberse wat moest hebben van socialisme, integendeel. Zijn ideaal was een door Duitse jezuïeten bedachte ideologie van solidariteit op katholieke grondslag.
Aalberses plan voor een zorgverzekering haalde het niet omdat de eind 1920 inzettende economische recessie rechtse rakkers als Colijn en De Geer de kans gaf het initiatief over te nemen en Aalberse in het defensief te drukken. Het plan verdween in het archief. Staatssecretaris Hendriks kreeg zijn plan voor een volksverzekering tegen ziektekosten er niet door ofschoon het getij zeer gunstig was. Het kabinet-Den Uyl was het meest linkse dat we na 1945 hebben gehad, maar Hendriks was te veel ziekenfondsman en te weinig politicus om te weten hoe je het spel moest spelen.


Ton Kappelhof
Instituut voor Nederlandse Geschiedenis
Den Haag